مشخصات مراجع:

نام:                                      میزان تحصیلات:

نام خانوادگی:                        شغل:

نام پدر:                                   درآمد: 

سن:                                     وضعیت تاهل:

جنس:                                   وضعیت جسمی و روانی:

مشخصات اعضای خانواده مراجع:

آدرس و تلفن تماس مراجع:

   تلفن:  

مراجعه کننده: خود معرف                             تاریخ مراجعه:

علت مراجعه:

تاریخچه مشکل:

با مطالعه پرونده مراجع و مصاحبه صورت گرفته(بعمل آمده)، مراجع ... .

مصاحبه:

مکان مصاحبه:

زمان مصاحبه:

در حالی که در اتاق نشسته بودم و پرونده یکی از مراجعان را مطالعه می کردم، خانمی یا آقایی با این مشخصات (قد بلند و لاغر با ظاهری نسبتاً آراسته و چهره ای آشفته و غمگین که به نظر عصبی هم می آمد.) وارد اتاق شد و سلام کرد

مددکار: علیک سلام، بفرمائید بشینید.( با دست اشاره به صندلی می دهم.)

مراجع:  ممنون.( در حالی که می نشیند به من نگاه می کند.)

مددکار:  x هستم، مددکار اجتماعی واحد x

مراجع: من هم x  هستم .

مددکار: حال شما چطوره خیلی خوش آمدید.

مراجع: همانطوری که خدمتتان عرض کردم من مددکار واحد x هستم و هدفم این است که با مشارکت همدیگر بتوانیم مشکل شما را حل کنیم و مطمئن باشید که تمام صحبتهایی که بین من و شما می شود بین خودمان می ماند.

مددکار: می توانم بپرسم چی شد که شما اینجا آمدید(مراجعه کردید؟) ؟

 مراجع: من به خاطر مشکلات مالی که دارم و . . .

مددکار: حالا می خواهید من تو چه زمینه ای برای حل مسئله اتان به شما کمک کنم.

مراجع: همانطور که گفتم . . .

.

.

.

مراجع: خداحافظ.

مددکار: خدانگه دار

تشخیص مددکار:

1.           مساله اول، مشکل x

2.           مساله دوم، x

طرح نقشه کمکی:

1.           راهنمایی جهت x

2.           ارجاع همسر مراجع به x

اجرای طرح نقشه کمکی:

1.           نامه جهت معرفی x

ارزیابی:

با مطالعه پرونده همسر مراجع و صحبت های مراجع و بررسیهای بعمل آمده از طرف مددکار مشکل . . .

پیگیری:

با تماس تلفنی که با مراجع داشتم متوجه شدم که مشکل مالی مراجع حل شده و . . .